Contoh Angket Ekstrakurikuler SMP

ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMP ISLAM AL SYUKRO UNIVERSAL TAHUN AJARAN 2017/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ......................................................................

Kelas               : ......................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab MENYATAKAN bahwa selama menjadi peserta didik saya :

a.       Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA

b.      Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan : **)

1.      Tari Saman

2.      Futsal

3.      Musik

4.      Pencak Silat

5.      Basket

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

                

Orang Tua/Wali Siswa		Tangerang Selatan,        Juli 2017 Yang membuat pernyataan
................................................		................................................

Keterangan :

**) Pilih maksimal 2 (dua) diantara poin B dengan cara melingkari nomornya.

Ø  Ekskul akan dilaksanakan jika kuota mencapai minimal 7 siswa

Ø  Dikumpulkan maksimal hari Jum’at, tanggal 21 Juli 2017